1형 당뇨가 있는 사람이 탄수화물을 줄이면 혈당 그래프가 평평해진다는 이야기는 온라인에서 흔합니다. 그런데 같은 저탄수화물이 2형 당뇨에서는 “선택지 중 하나”로 지침에 실려 있고, 1형에서는 소아·청소년 지침이 “근거가 부족하다”고 쓰는 이유가 있습니다. 이 글이 답하는 질문은 네 가지입니다. 왜 1형에서는 같은 케톤 수치가 다른 의미를 갖는가, 저탄수화물 연구는 실제로 무엇을 보았는가, 국제·국내 지침은 어떻게 다루는가, 탄수화물을 줄이려면 무엇이 먼저인가입니다.
짧은 답은 이렇습니다. 1형 당뇨는 인슐린이 절대적으로 부족한 상태이고, 인슐린은 케톤 생성의 제동입니다. 그래서 건강한 사람의 케톤 3.0이 “깊은 케토시스”라면 1형에서는 같은 숫자가 케톤산증의 기준선과 겹칩니다. 가장 좋은 혈당 결과를 보고한 연구는 무작위 시험이 아니라 온라인 커뮤니티 설문이었고, 무작위 시험은 케토제닉 수준이 아닌 하루 100g 안팎에서 저혈당 시간이 줄어든 정도를 보여줬습니다. 결론은 단순합니다. 1형에서 탄수화물 제한은 치료팀과 함께 설계하는 일이지, 혼자 시작하는 식단이 아닙니다. 케톤산증의 진단 기준과 위험 조건은 상위 글에 있습니다.
목차
같은 케톤인데 왜 다른 문제가 되는가
1형 당뇨는 췌장 베타세포가 파괴돼 인슐린이 절대적으로 결핍되는 자가면역 질환입니다. 건강한 사람이 탄수화물을 줄이면 인슐린 분비가 낮아지면서 지방 분해와 지방산 산화가 켜지고, 간이 케톤을 만듭니다. 그런데 케톤이 오르면 인슐린이 소량 분비돼 지방 분해를 다시 억제하므로 수치는 일정 범위에서 멈춥니다. 이것이 pH가 정상인 영양적 케톤증입니다.
인슐린이 없으면 그 제동이 사라집니다. StatPearls는 케톤산증의 병태생리를 “인슐린 결핍과 길항 호르몬 증가가 지방 조직에서 유리지방산을 방출시키고, 이것이 간에서 케톤체로 산화돼 케톤혈증과 대사성 산증을 만든다”고 요약합니다. 소아 당뇨 아픈 날 관리 지침은 “높은 혈당과 상승한 케톤은 인슐린 부족을 뜻한다”고 한 문장으로 정리하고, 혈중 케톤 0.6mmol/L 이상을 당뇨가 있는 아동에서 비정상으로 봅니다. 탄수화물을 줄여 케톤을 0.6 위로 올려 둔 1형 환자에게는 “식단 때문에 오른 케톤”과 “인슐린이 모자라 오른 케톤”을 숫자로 구분할 방법이 없어집니다. 이것이 같은 수치가 다른 문제가 되는 이유입니다.
2024년 국제 합의문은 1형 당뇨에서 케톤산증의 가장 흔한 원인이 감염과 인슐린 중단이라고 쓰고, SGLT2 억제제를 함께 쓰는 1형 환자에서는 케톤산증이 약 4%에서 발생하며 초저탄수화물 식단과 장기 금식이 위험 요인이라고 명시합니다. 한국 성인 1형 당뇨 전국 코호트에서는 연속혈당측정기를 쓰지 않는 군의 케톤산증 발생률이 1,000인년당 35.3, 쓰는 군은 16.2였습니다. 1형에서 케톤산증은 드문 사건이 아닙니다.
연구는 실제로 무엇을 보았는가
가장 자주 인용되는 자료는 Lennerz 등이 2018년 Pediatrics에 실은 설문입니다. 초저탄수화물을 실천하는 1형 당뇨 온라인 커뮤니티 회원 316명(그중 131명은 1형 아동의 부모)이 응답했고, 하루 탄수화물 평균은 36±15g, 보고된 당화혈색소 평균은 5.67±0.66%였습니다. 최근 1년간 당뇨 관련 입원은 7명(2%)으로 케톤산증 4명(1%), 저혈당 2명(1%)이었습니다. 숫자만 보면 인상적이지만, 저자들이 직접 밝힌 한계가 세 가지입니다. 모든 참가자가 1형인지 증명할 수 없고, 커뮤니티에 남아 있는 사람은 동기가 높은 특수 집단이라 일반화할 수 없으며, 식사 정보를 상세히 수집하지 않았습니다. 응답자 일부는 비판받거나 아동 학대로 의심받을까 봐 의료진에게 식단을 알리지 않았다고 답했는데, 저자들은 이 불신이 “도움이 필요한 순간에 의료 지원을 구하지 못하게 해 치명적 사건의 위험을 높일 수 있다”고 썼습니다.
무작위 시험은 케토제닉 수준을 다루지 않았습니다. Schmidt 등의 2019년 교차 시험은 인슐린 펌프를 쓰는 성인 14명(완료 10명)에게 12주씩 하루 98±11g과 246±34g을 먹게 했습니다. 목표 범위 내 시간은 68.6±8.9% 대 65.3±6.5%로 차이가 없었고(P=0.316), 3.9mmol/L 미만 저혈당 시간은 1.9% 대 3.6%로 저탄수 기간에 적었으며(P<0.001), 중증 저혈당은 없었습니다. 하루 100g은 케토제닉 정의(50g 미만)의 두 배이므로 이 결과를 키토의 근거로 옮길 수 없습니다. 청소년 39명을 대상으로 한 Duffus 등의 2022년 시험에서는 저탄수 교육을 받아도 목표 섭취량에 도달한 참가자가 1명뿐이었고 당화혈색소·지질·삶의 질에 군간 차이가 없었습니다. 아래 표는 2026년 9월 10일 기준 주요 연구를 원문 수치대로 옮긴 것입니다.
| 연구 | 설계·대상 | 탄수화물 | 주요 결과(원문) | 한계 |
|---|---|---|---|---|
| Lennerz 2018 | 온라인 설문, 316명(아동 부모 131명) | 36±15g/일 | HbA1c 5.67±0.66%, 1년 내 케톤산증 입원 4명(1%), 저혈당 입원 2명(1%) | 자기선택 커뮤니티, 1형 진단 미증명, 식사 정보 미수집(저자 명시) |
| Turton 2018 | 체계적 고찰 9편(RCT 2편 포함) | 에너지의 45% 미만 | 8편 중 4편 유의 변화 없음·3편 유의 감소, 대조군 비교 2편 모두 차이 없음, 메타분석 불가 | 이질성, 삶의 질 미측정 |
| Schmidt 2019 | 교차 RCT, 성인 14명(완료 10명), 12주 | 98±11g 대 246±34g | TIR 68.6% 대 65.3%(P=0.316), 저혈당 시간 1.9% 대 3.6%(P<0.001) | 케토제닉 아님 |
| Duffus 2022 | RCT, 13~21세 39명, 12주 | 교육형 저탄수 | HbA1c·지질·삶의 질 차이 없음, 목표 도달 1명 | 순응 실패 |
| Ozoran 2023 | 관찰, 15명, 3일 일지 | 50g 미만 6명 | BHB 1.2mmol/L(SD 0.14), 50~130g군 0.3, 130g 초과군 0.1 | 소표본 |
Turton 등의 2018년 체계적 고찰은 1형 당뇨 저탄수화물 연구 9편을 모아 “이질성이 커서 전체 효과를 산출할 수 없었다”고 결론지었고, 삶의 질을 잰 연구는 한 편도 없었습니다. Ozoran 등의 2023년 관찰에서 하루 50g 미만을 먹는 1형 성인 6명의 평균 케톤은 1.2mmol/L로 케톤산증 범위보다 훨씬 낮았지만, 저자들은 안전성을 대규모 무작위 시험에서 따로 평가해야 한다고 썼습니다.
지침은 어떻게 다루는가
소아·청소년 지침이 가장 구체적입니다. 국제소아청소년당뇨병학회(ISPAD) 2022년 영양 지침은 탄수화물을 에너지의 40~50%로 안내하면서, 초저탄수화물(하루 20~50g)에 대해 “현재로서는 1형 당뇨 청소년에서 초저탄수화물 식단이나 과도한 탄수화물 제한을 뒷받침할 과학적 근거가 부족하다”고 씁니다. 이어서 엄격한 제한이 케톤혈증, 이상지질혈증, 섭식장애 행동으로 이어질 수 있고, 케톤식 자료에서 영양 결핍과 성장 부전이 보고됐으며, 저혈당 위험을 높이거나 중증 저혈당 치료에 쓰는 글루카곤의 효과를 떨어뜨릴 수 있다고 열거합니다. 근거의 편향도 지적합니다. “현재 연구 대부분은 임상시험이 아니라 탄수화물 제한을 선택한 가족·개인에게서 나온 자료라 선택 편향과 보고 편향이 있다”는 것입니다. 다만 지침은 가족이 그런 선택을 하는 이유를 존중하며 탐색하고 치료팀과의 관계를 유지하라고 권합니다.
미국당뇨병학회 2026년 표준진료지침은 초저탄수화물 식단이 임신·수유 중, 소아, 신장병, 섭식장애가 있거나 위험이 있는 사람에게 현재 권장되지 않으며, SGLT2 억제제 사용자는 케톤산증 위험 때문에 피해야 한다고 씁니다. 1형 자체를 금기로 적은 문장은 없고, 대신 “초저탄수화물을 따르는 사람에게는 지속적인 의학적 감독을 유지하고, 저혈당을 막기 위해 인슐린과 다른 당뇨약 조정이 필요할 수 있음을 인식하라”고 의료진에게 요구합니다. 대한당뇨병학회 2025년 진료지침은 초저탄수화물식사가 “필수영양소 결핍, 저혈당 및 케토산증 위험을 초래할 수 있다”고 쓰고, 인슐린을 쓰는 환자와 임신·수유 중인 여성은 식사패턴 선택에 특별한 주의가 필요하며 “효과와 안전성이 입증되지 않은 식사패턴은 반드시 의사와 상의 후 시도해야 한다”고 적습니다. 이 절은 당뇨병 전체를 대상으로 한 문장이라 1형 전용 금지 조항은 아니지만, 인슐린 사용자라는 조건은 1형 전원에게 해당합니다.
탄수화물을 줄이려면 무엇이 먼저인가
순서는 지침 문장에서 그대로 나옵니다. 첫째, 치료팀에 알립니다. Lennerz 설문에서 식단을 숨긴 응답자들이 겪은 문제가 바로 이것이고, ISPAD는 식단을 선택한 가족이 영양사와 상의해 칼슘·비타민B·철·섬유질이 부족하지 않은지 확인하라고 씁니다. 둘째, 인슐린 조정은 의료진이 합니다. StatPearls는 인슐린 사용자가 케토제닉을 시작할 때 저혈당 위험이 커지므로 “약물 요법에 면밀한 감시와 신중한 용량 감량이 필요하다”고 쓰며, 이 글은 그 수치를 다루지 않습니다. 셋째, 혈중 케톤을 잽니다. 소변 스트립보다 혈중 베타하이드록시부티르산이 우선이고, 0.6mmol/L 이상은 당뇨가 있는 아동에서 비정상이며 3.0mmol/L 이상은 케톤산증의 케톤 기준입니다. 넷째, SGLT2 억제제를 함께 쓰고 있다면 초저탄수화물은 피합니다. 미국·국내 지침이 같은 문장을 씁니다.
성장기 아동에게는 항목이 하나 더 있습니다. Lennerz 설문에서 의료진이 보고한 소아의 키 표준편차 점수는 진단 시 0.41±1.27에서 현재 0.20±1.02로 낮아졌고(n=34, P=0.05), 저자들은 성장에 대한 부정적 영향이 확인된 것은 아니지만 추가 연구가 필요하다고 썼습니다. ISPAD가 키·체중·체질량지수의 정기 측정을 요구하는 이유입니다. 이 모든 항목은 개인이 판단할 대상이 아니라 치료팀이 확인할 목록입니다.
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참고 자료
- Lennerz 등 2018, Pediatrics — 초저탄수화물 1형 당뇨 온라인 커뮤니티 설문(n=316), 결과와 저자가 밝힌 한계
- Turton 등 2018, PLoS ONE — 1형 당뇨 저탄수화물 체계적 고찰(9편)
- Schmidt 등 2019, Diabetes Obes Metab — 성인 1형 12주 교차 무작위 시험(하루 약 100g 대 250g)
- Duffus 등 2022, Pediatric Diabetes — 청소년 1형 저탄수화물 실용 무작위 시험(n=39)
- Ozoran 등 2023, Diabetic Medicine — 1형 당뇨 탄수화물 제한군의 혈중 케톤 실측(n=15)
- Annan 등 2022, ISPAD 임상 진료 합의 지침 — 소아청소년 당뇨병 영양 관리(PDF), 5.1.1 저탄수화물 식사
- American Diabetes Association 2026, Diabetes Care — 표준진료지침 5장, 초저탄수화물 식단의 비권장 대상과 의학적 감독
- 대한당뇨병학회 2025 — 당뇨병 진료지침 제9판(PDF), 식사요법의 위해와 초저탄수화물식사
- Kim 등 2026, Diabetologia — 한국 성인 1형 당뇨 전국 코호트, 케톤산증 발생률
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며 의학적 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 기저질환이 있거나 약을 복용 중이라면 식이 변경 전에 의사와 상의하십시오.